Evaluando y Respondiendo a los Pensamientos Intrusivos

Los pensamientos intrusivos, las imágenes y las compulsiones son síntomas comunes a diversas patologías (trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], TAG, TEPT, fobia social, trastorno de pánico, hipocondría, esquizofrenia y trastorno dismórfico corporal) y constituyen la base de la rumiación depresiva y la preocupación crónica. Se producen espontáneamente, el individuo los considera plausibles y son involuntarios. El paciente con TOC experimenta pensamientos intrusivos que le resultan intolerables (por ej., miedo a contaminarse o temor a equivocarse), por cuanto son una señal de que algo malo habrá de ocurrir y, por ende, debe neutralizarlos (lavándose las manos frecuentemente, o verificando una y otra vez todo lo que hace). A menudo, cree que pensamiento y acción (o pensamiento y “realidad”) son equivalentes—es decir, “Si pienso que voy a matar a alguien, ese pensamiento se hará realidad a menos que lo contrarreste o evite el blanco temido.”. Esta “fusión de pensamiento y acción es el origen de una amplia variedad de creencias y comportamientos en los TOCs —por ejemplo, que los pensamientos son peligrosos, insoportables y que necesitan ser controlados . Más aún, seguirá tratando de neutralizarlos hasta que instintivamente sienta que “Ya es suficiente”—que ha logrado mitigarlos. En el TAG, los pensamientos intrusivos se vivencian como preocupaciones que constituyen pensamientos negativos y repetitivos sobre el futuro. Estos pacientes viven en un futuro que quizás nunca suceda, sobrestimando los resultados negativos, exigiendo certidumbre, descartando lo positivo, y subestimando su capacidad para afrontar los problemas reales que pudieran acaecer. En el TEPT, los pensamientos intrusivos consisten en imágenes, sensaciones, recuerdos, pensamientos o compulsiones que evocan un hecho traumático primario. Por citar un caso, una persona, víctima de un asalto violento, permanece despierta toda la noche por temor a ser atacada nuevamente si baja la guardia. Se sobresalta fácilmente al escuchar el ruido del viento contra la ventana, porque piensa que van a asaltarla una vez más. En los pacientes con este tipo de trastorno, las imágenes y las sensaciones pueden ser activadas por cualquier estímulo que tenga alguna similitud con el evento traumático original, si bien ahora las interpreta como “novedad”—“¡Está ocurriendo AHORA!” Como resultado de su miedo a estas intrusiones, suelen beber alcohol en exceso o consumir drogas para disminuir su agitación, calmar sus sentidos, y evitar situaciones que pudieran evocar recuerdos traumáticos. De modo similar, el trastorno de pánico se caracteriza por la creencia de que las sensaciones físicas (taquicardia, mareos) son señales de potenciales acontecimientos catastróficos—como infartos, síncopes o descontrol. En esta patología, dichas sensaciones conforman las “intrusiones” y el individuo las equipara con potenciales hechos catastróficos, a menos que adopte ciertas medidas de seguridad (por ejemplo, no salir solo a la calle), controle su pulso cardíaco para determinar si está perdiendo el control, evite cualquier conducta que desencadene estas sensaciones (por ej., nadar), busque opinión y confirmación médica, o se someta a farmacoterapia (por ej., con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRSs] o betabloqueantes) para aliviarlas. En la hipocondría, los pensamientos intrusivos suceden tras una observación hipervigilante de “síntomas”, los que pueden consistir en sensaciones físicas o imperfecciones, que luego son interpretadas como manifestaciones de una enfermedad grave. Así, un lunar equivale a un cáncer de piel, o una indigestión a un cáncer de estómago. Las intrusiones están incluidas dentro de un “modelo de enfermedad del Yo”, el individuo cree que basta simplemente con pensar en una patología para que aumente su riesgo de padecerla tanto en el presente como en un futuro, razón por la cual debe actuar de inmediato.

En la esquizofrenia, los delirios y las alucinaciones se vivencian como pensamientos intrusivos válidos. El delirio de persecución (la persona cree que alguien o algo malvado la está vigilando) no es interpretado como un pensamiento que deba ser resistido o dominado, sino más bien como un retrato realista de los peligros existentes. La intrusión puede tomar la forma de una advertencia o de una señal de que el individuo debe asumir una conducta de hipervigilancia. Al igual que ocurre con las intrusiones en casos de TOC—“fusión de pensamiento y acción”—el paciente paranoico considera que su delirio de persecución le confiere un beneficio, ya que lo protege de potenciales daños o lesiones. Por último, en el trastorno dismórfico corporal, las imperfecciones leves del cuerpo o de la cara son entendidas como fealdad, obesidad o deformidad, por lo que el paciente evita mirarse en el espejo o bien lo hace con suma frecuencia (autoexaminación) para observar su defecto específico. Por ejemplo, la persona que cree estar muy gorda (y quien, objetivamente ni tiene sobrepeso y mucho menos es obesa) suele mirarse el abdomen en un espejo con aumento para agrandar la imagen, pellizcarse el estómago, buscar confirmación de su gordura, hacer más ejercicio de lo recomendable, seguir una dieta muy baja en calorías, vomitar u ocultarse para no sentirse humillada a la vista de los demás.

Se han desarrollado diversos abordajes cognitivo-conductuales para explicar cómo los individuos evalúan y responden a sus pensamientos e imágenes intrusivas. Por ejemplo, los pacientes con TOC suelen tener pensamientos, imágenes y compulsiones indeseadas, personalmente relevantes y peligrosas; sienten que tienen la responsabilidad de hacer algo para apaciguar o eliminar dichas intrusiones (Purdon, 1999; Purdon & Clark, 1999; Salkovskis, Forrester & Richards, 1998). Así, si su pensamiento intrusivo es, “Mis manos están contaminadas con gérmenes”, evalúan que existe algo personalmente relevante (“Seguramente pienso esto porque algo anda mal”), que requiere una acción inmediata (“Debo lavarme las manos”), que confiere responsabilidad (“Si no las lavo, voy a enfermarme y será mi culpa”) y que deben evitar potenciales intrusiones posteriores (“Debo hacer algo hasta que este pensamiento desaparezca”). Estas valoraciones y estrategias de control conducen luego a una autoverificación del pensamiento como pronosticador de un peligro, y a la activación de una serie de estrategias de control y evitación tales como neutralización, pensamientos mágicos (supersticiones), o no exponerse a situaciones donde puedan producirse o evocarse estas intrusiones. 

Repasaremos las diversas técnicas desarrolladas para abordar los pensamientos intrusivos o indeseados. Algunas de ellas coinciden con las terapias metacognitivas, las terapias de aceptación y compromiso, y los modelos integradores conductivo-conductuales para el tratamiento de los pensamientos intrusivos en TOCs. Pueden emplearse para tratar una amplia variedad de problemas, desde trastornos de ansiedad de todo tipo, traumas, depresión, hasta los pensamientos intrusivos que caracterizan a los delirios psicótico.