Elicitación de Pensamientos

Existen diversos modelos cognitivos de estrés, ansiedad y psicopatología que hacen hincapié en el papel que juegan la valoración, la atribución de causas y la interpretación de sucesos en la elicitación y perpetuación de un afrontamiento problemático. La terapia racional emotiva conductual de Ellis (TREC) propone que las “distorsiones” o “sesgos” tales como “awfulizing” (espantoso), es decir predecir las peores circunstancias (“Es terrible haberme sacado una nota baja”), la “sobrexigencia” o los “debo” (“Debo ser perfecto” o “Deberías satisfacer mis necesidades”), el “pensamiento global” (“Siempre me pasa a mí”), y la “baja tolerancia a la frustración” (“No soporto tener que esperar tanto”) suelen constituir las raíces de las dificultades psicológicas (Ellis & Harper, 1975; Ellis, 2001). Por ejemplo, la estudiante que cree que es terrible haber obtenido una “C” en su examen piensa que todo su trabajo debe ser perfecto, y no puede “soportar” la idea de no estar a la altura de sus propias expectativas. Como se considera un completo fracaso, probablemente sea proclive a sufrir depresión y ansiedad.

Del mismo modo, el modelo cognitivo de psicopatología de Beck se enfoca en el rol central del pensamiento en la elicitación y perpetuación de la depresión, la ansiedad y la ira (Beck, 1967, 1976; Beck, 2011; Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck, 1979). Los sesgos cognitivos le atribuyen vulnerabilidad a las situaciones cotidianas negativas, de forma tal que cualquier pérdida u obstáculo tiende a ser interpretado de manera exagerada, personalizada y negativa (Beck & Alford, 2009). El modelo cognitivo de Beck sugiere que existen diversos niveles de valoración cognitiva (Beck, 2011). En el nivel más superficial se encuentran los pensamientos automáticos, que se producen espontáneamente, son válidos en apariencia, y están asociados a conductas problemáticas o alteraciones emocionales. Se los puede clasificar según sus sesgos o distorsiones específicas: por ejemplo, lectura del pensamiento, personalización, etiquetado, adivinación del futuro, visión catastrófica y pensamiento dicotómico (todo o nada) (véase Beck, 1976; Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck, 1995, 2011). Pueden ser verdaderos o falsos; por ejemplo, si bien el pensamiento automático “Yo no le gusto” puede estar basado sólo en una lectura del pensamiento (es decir, no tengo la suficiente evidencia para probar esta creencia), ello no quita que sea cierto. La vulnerabilidad emocional de este pensamiento puede provenir de supuestos, creencias o reglas condicionales (por ejemplo, “Debo contar con la aprobación de todos para sentir que valgo la pena”), y esquemas personales subyacentes (“No soy querible” o “No valgo nada”) del individuo. Los supuestos o reglas desadaptativas subyacentes suelen ser rígidas, sobre inclusivas, imposibles de lograr, y proclives a ocasionar episodios de depresión o ansiedad en el futuro (véase Dozois & Dobson, 2001; Dykman, Abramson, Alloy, & Hartlage, 1989; Halberstadt y col., 2007; Ingram, Miranda, & Segal, 1998; Persons & Miranda, 1992; Everaert, Koster, & Derakshan, 2012).

Los suicidas se caracterizan por sesgos cognitivos negativos (Pinto & Whisman, 1996). Los esquemas personales son creencias más generales sobre la propia incapacidad de inspirar amor, la indefensión, algunas situaciones especiales y ciertas características personales propias, y la convicción de que los demás son críticos, controladores, irresponsables, etc. Trataremos el tema de esquemas de manera más detallada en el capítulo 10, no obstante, los individuos con un esquema personal de incompetencia suelen predecir que habrán de fracasar (adivinación), concluyendo que eso es algo terrible (visión catastrófica), que no hace más que ratificar su incompetencia general (esquema). Asimismo, las personas que piensan que deben obtener la aprobación de los demás son más proclives a la depresión y a la ansiedad, porque no pueden satisfacer sus propias expectativas. Su lectura de pensamiento y personalización hacen que perciban un rechazo inexistente.

La información entrante es canalizada a través de estos pensamientos automáticos (por ej., “¿Ella me rechazó?”) y luego evaluada conforme a los supuestos subyacentes (por ej., “Si no obtengo su aprobación, entonces no valgo nada”) relacionados con su esquema personal (por ej., “No soy querible”), reforzando así aún más la creencia personal negativa y reafirmando la desconfianza y el miedo al otro. Dichos esquemas personales negativos (“No soy querible,” “no valgo la pena,” “tengo defectos”) favorecen el desarrollo de sesgos en la atención y en la memoria — es decir, estos individuos tienden a detectar, interpretar y recordar sólo aquella información que valide y corrobore sus esquemas. Así, se puede afirmar que el estilo de pensamiento del paciente depresivo o ansioso está “motivado por la teoría” y “basado en la investigación”, por cuanto “busca continuamente información” para confirmar el esquema- esto es el “sesgo confirmatorio”. Por ejemplo, los individuos con depresión tienden a recordar experiencias negativas y a sobregeneralizar sus recuerdos de sucesos pasados (Kircanski, Joormann, & Gotlib, 2012; Rude, Wenzlaff, Gibbs, Vane, & Whitney, 2002; Williams y col., 2007), en tanto que las personas con ansiedad están más preocupadas por la posible aparición de amenazas, aunque ello no implica que sean más proclives a recordar esta clase de información que quienes no padecen este trastorno (Coles & Heimberg, 2002; Mogg, Bradley, Williams, & Mathews, 1993). El modelo cognitivo identifica sesgos cognitivos específicos y estrategias de afrontamiento para cada uno de los trastornos psicológicos, permitiendo así una conceptualización más detallada del caso (Beck & Haigh, 2014).

Los sesgos del pensamiento automático y los supuestos desadaptativos son parte de cada uno de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Por ejemplo, en el individuo con trastorno de ansiedad social, la lectura de pensamiento (“Ella se da cuenta de mi ansiedad, estoy sudando”) y la visión catastrófica (“Es horrible que la gente se de cuenta que estoy ansioso”) son habituales. La persona con trastorno obsesivo compulsivo presenta adivinación del futuro (“¡Me voy a contagiar si toco esto!”) y pensamiento catastrófico (“¡Voy a contraer Ebola!”). En el paciente con ataques de pánico, la adivinación del futuro (“Voy a descontrolarme”) y los pensamientos catastróficos (“Voy a tener un infarto si mi ansiedad sigue empeorando”) también son frecuentes. Y, el paciente deprimido se enfrenta a una amplia variedad de sesgos cognitivos descartando lo positivo (“Cualquiera puede graduarse de la universidad”), etiquetando (“Soy un fracasado”), y adivinando el futuro (“Nunca será feliz nuevamente”) (Beck & Haigh, 2014).

TÉCNICA:

Diferenciando Eventos, Pensamientos y Sentimientos

Un “evento” puede ser una situación específica (“Obtuve una C en el examen”) que ocurre en el pasado, en el presente o en el futuro (“Podría sacar una C”). También puede tratarse de una sensación (“Siento que mi corazón late rápidamente) fáctica o anticipada (se describe cómo una “emoción” puede transformarse en un “hecho”) en la que el individuo es consciente de su “ansiedad” y la interpreta de diversas maneras—por ejemplo: “Siempre estaré ansioso” o “Mi ansiedad es signo de debilidad”. A menudo, los pacientes con depresión, ansiedad o ira afirman que su manera de actuar o sentir han sido causadas por un acontecimiento específico: “Me sentía inútil porque perdí mi trabajo”, o “Estoy ansioso porque tengo un examen”. Aquí, la conclusión implícita es que un evento necesariamente conduce a un sentimiento. Asimismo, la persona puede atribuir la causa de su conducta a un determinado suceso: “Me fui de la fiesta porque no conocía a nadie”. Estas explicaciones son plausibles y bastante comunes, sin embargo, el terapeuta cognitivo debe indagar un poco más sobre cómo la interpretación del acontecimiento llevó a ese comportamiento o a esa emoción. Por ejemplo, es posible no sentirse inútil después de perder el empleo o elegir quedarse en una fiesta a pesar de no conocer a nadie. El elemento central es el pensamiento sobre el evento y las emociones y conductas que éste evoca.

TÉCNICA:

Explicar cómo los Pensamientos Crean Sentimientos

La premisa fundamental de la terapia cognitiva se basa en que la interpretación que hace un individuo de un evento determina la forma en que se siente o se comporta. De hecho, muchas personas se sorprenden al enterarse que los sentimientos son el resultado de cómo piensan respecto a un cierto acontecimiento y que, al modificar la forma en que lo interpretan, pueden tener distintos sentimientos. Al fin y al cabo, las personas acuden a terapia no porque se consideren irracionales, sino porque sus sentimientos, conductas y relaciones son problemáticas. Vale la pena examinar dos puntos fundamentales:

Los pensamientos y los sentimientos son fenómenos diferentes.
Los pensamientos originan sentimientos (y comportamiento).

Los pensamientos y los sentimientos son fenómenos distintos (aunque podemos tener pensamientos sobre nuestros propios sentimientos). Los sentimientos son la vivencia interna de las emociones; por ejemplo, me puedo sentir ansioso, deprimido, enojado, temeroso, desesperado, feliz, excitado, indiferente, curioso, inútil, arrepentido o autocrítico. El afirmar que tengo un sentimiento o una emoción en particular es similar a decir “Esta plancha caliente quema” o “Este scon es muy rico”. No cuestionamos los sentimientos—no tendría sentido alguno decirle al paciente “En realidad, Ud. no siente ansiedad”. El hacerlo sería equivalente a decirle básica-mente que la plancha caliente realmente no lo está quemando aún cuando está gritando “¡Ay!”. Este “Ay” señala una sensación—del mismo modo en que las frases “Estoy feliz” o “Estoy triste” comunican sentimientos. No rebatimos los sentimientos, pero sí evaluamos los pensamientos que originaron dichos sentimientos. Los pensamientos pueden probarse con hechos.

El terapeuta le explica al paciente cómo sus pensamientos pueden crear sentimientos o intensificar o disminuir su intensidad. Por ejemplo, observe los distintos sentimientos que estas dos afirmaciones generan: “Pienso que no soy querible, y, por lo tanto, me siento desesperado” o “Pienso que estoy mejor sin él, y, por ende, me siento aliviada y esperanzada”.

TÉCNICA:

Como Distinguir Pensamientos de Hechos

A menudo, cuando estamos enojados o deprimidos, tratamos a nuestros pensamientos como si fueran hechos. Por ejemplo, yo podría decir “Él piensa que puede aprovecharse de mí”, y pensar que tengo toda la razón, pero también estar equivocado. Si me sintiera ansioso, podría pensar “Sé que la presentación va a salir mal”, lo cual podría resultar correcto o incorrecto. Puedo creer o pensar que soy una jirafa, pero ello no significa que lo sea. Que uno crea que algo es cierto no significa que lo sea. Los pensamientos son interpretaciones, descripciones, perspectivas e incluso supuestos. Pueden ser verdaderos o falsos. O ser parcialmente ciertos. Los pacientes necesitan primero aprender a identificar sus pensamientos, para poder examinar los hechos después. A fin de diferenciar entre pensamientos, sentimientos y hechos, los terapeutas emplean la técnica del A-B-C, en la que los pacientes tienen la oportunidad de reconocer cómo un mismo evento activador puede llevar a distintas creencias (pensamientos) y consecuencias (sentimientos y comportamiento). Si creo que nunca voy a aprobar un examen (mi pensamiento), puedo sentirme descorazonado y obrar en consecuencia- por ejemplo, dejando de estudiar. Por otra parte, si pienso que las probabilidades de aprobarlo son buenas, puedo sentirme esperanzado y seguir estudiando.

Lo interesante de este ejemplo, es que mi pensamiento inicial—“No voy a aprobar el examen”—produce una conducta desadaptativa: no prepararse para el mismo, lo que luego lleva a la profecía autocumplida de reprobarlo.

Muchos pacientes con depresión, ansiedad o ira tratan a sus pensamientos como si fuera hechos— es decir, “Es cierto que no voy a pasar el examen” o “Yo sé que ella me va a rechazar.”

La Figura que se presenta a continuación muestra la importancia de diferenciar un pensamiento negativo de los posibles hechos. Aquí, se le pide al paciente que imagine que está teniendo un pensamiento negativo, como por ejemplo “No estoy preparado para mi examen”. La columna derecha lo estimula a considerar los hechos que podrían ser relevantes para una evaluación válida de su predisposición. El pensamiento original es una creencia; los posibles hechos pueden transformarse en creencias teniendo en cuenta las circunstancias. Se le puede preguntar: “¿Es posible que sus pensamientos no sean lo único que deba considerar? ¿No querría examinar otros posibles hechos?”. Los hechos y los pensamientos no son equivalentes. Otra forma de ilustrar la relación entre pensamientos y hechos consiste en formular la siguiente pregunta: “¿Alguna vez comprobó que sus pensamientos sobre determinadas situaciones eran incorrectos? ¿Alguna vez predijo que algo pasaría, y luego no sucedió?”.

TÉCNICA:

Clasificando el Grado de Emoción y el Grado de Creencia en un Pensamiento

Si bien podemos tener distintas emociones y creencias con respecto a un solo evento, lo que realmente importa es el grado de intensidad con el que sentimos y la firmeza con la que nos aferramos a una creencia. Obviamente, las emociones varían en gran medida. Podemos sentirnos tristes, algo tristes, muy tristes, extremadamente tristes o abrumadoramente tristes. Dado que, con frecuencia, la mayoría de las personas tristes, preocupadas o enojadas piensan y perciben sus propias emociones de manera indiferenciada, se les debe enseñar que existen distintos niveles de intensidad. Más aún, como el cambio que se experimenta en una terapia suele ser gradual, es importante que los pacientes puedan detectar estas variaciones emocionales o sentimentales. Por ejemplo, un paciente que pasa de sentirse abrumadoramente triste a algo triste podría llegar a la conclusión bastante realista de que ha logrado un progreso. Más que a visualizar la “realidad” como blanco y negro (“O estoy triste o no estoy triste”), el terapeuta puede animarlo a percibir mayores grados de intensidad y diferenciación—“ Me siento triste en un 60%, y creo que esto no saldrá bien ni aunque mi tristeza disminuya a un 50%)”. Más adelante, el terapeuta podrá ayudarlo a ampliar la gama de hechos potencialmente relevantes, examinando toda información negativa, neutral y positiva, y la forma en que los hechos pueden cambiar a lo largo del tiempo y conforme a las distintas circunstancias. Esta “fluidez”, “flexibilidad” y “diferenciación” le proporcionan la oportunidad de visualizar los eventos con una perspectiva más amplia y de entender que cambiar es posible.

TÉCNICA:

Buscando Variaciones en un Pensamiento Específico

Los pensamientos, los sentimientos, la conducta y los hechos son dinámicos y se encuentran constantemente sujetos a cambio. A menudo, el individuo con depresión o ansiedad queda fijado en un determinado pensamiento o sentimiento en el presente, sin poder darse cuenta que estas experiencias varían con el tiempo. Y, tal como se indicara más arriba, los hechos cambian a medida que vamos adquiriendo más información—ya sea contradiciendo los pensamientos (o hechos) originales, o incorporándolos al contexto atenuante en el que los experimentamos. Con frecuencia, para tomar distancia de una creencia, es útil reconocer que, aún en el presente, la fuerza y la credibilidad de nuestras creencias pueden modificarse. En consecuencia, el terapeuta evalúa, de manera directa, la variabilidad de la creencia. Esta técnica está muy vinculada con la técnica de clasificación del grado de emoción y del nivel de creencia en un pensamiento descripta con anterioridad. Aquí, se hace hincapié en una creencia específica y en sus variaciones a lo largo del tiempo, y conforme a las distintas situaciones que se puedan presentar.

TÉCNICA:

Categorizando la Distorsión del Pensamiento

La distorsión constante e idiosincrásica de los pensamientos, por ejemplo, precipitándose a sacar conclusiones, personalizando los eventos negativos o etiquetándose a sí mismo como fracasado, constituye un patrón habitual en personas con depresión o ansiedad. El modelo cognitivo sugiere que las emociones desagradables suelen estar asociadas con estos sesgos o distorsiones del pensamiento. Los pensamientos automáticos (es decir, los pensamientos espontáneos) están asociados con sentimientos negativos o conducta disfuncional y son creíbles para el individuo. Los siguientes son algunos ejemplos de pensamientos automáticos: “Nunca seré feliz,” “Soy un estúpido,” “No le gusto a nadie,” “Todo es mi culpa,” y “Ella piensa que soy aburrido.” Estos pensamientos pueden ser verdaderos o falsos, o tener diversos grados de validez. Un mismo pensamiento puede contener más de una distorsión—por ejemplo, “Cuando vaya a la fiesta, ella va a pensar que soy aburrido”. Este pensamiento refleja tanto adivinación del futuro como lectura del pensamiento. Beck (1976; Beck y col., 1979) y otros (Leahy y col., 2012) han identificado diversas distorsiones del pensamiento automático.

TÉCNICA:

Descenso Vertical

En ocasiones, los pensamientos negativos resultan verdaderos. Supongamos que un paciente predice que será ignorado o desairado en una fiesta. Si bien esto constituye adivinación del futuro, puede llegar a ser cierto. El análisis de las creencias subyacentes al miedo de sufrir un desaire ayuda a aminorar el impacto del pensamiento. Con esta técnica, el terapeuta continúa formulando preguntas sobre ese pensamiento o evento: “¿Qué podría pasar si fuera cierto?” o “¿Qué implicaría si sucediera?” Este proceso se denomina descenso vertical, porque así intentamos socavar la creencia más profunda. En consecuencia, el terapeuta anota el pensamiento del paciente en la parte superior de la hoja y luego dibuja una flecha descendente, debajo de la cual va escribiendo la serie de pensamientos o eventos implícitos en el pensamiento.

TÉCNICA:

Asignando Probabilidades en la Secuencia

Las personas proclives a la depresión y ansiedad suelen presentar un pensamiento dicotómico (todo o nada), a menudo sobre generalizado e indefinido. Estos estilos de pensamiento frecuentemente llevan al individuo a afirmar un pensamiento—por ejemplo, “No va a funcionar”—sin especificar con precisión qué es lo que va a suceder. Más aún, la sobre generalización e indefinición dificultan la tarea de determinar la probabilidad de un hecho—y de infundir “dudas”. El cálculo de probabilidades constituye una excelente técnica que permite considerar la posibilidad de que no ocurra el evento temido y definir el grado de exageración del riesgo.

Al usar el procedimiento de descenso vertical arriba descripto, el paciente puede ahora estimar la probabilidad de cada evento de manera secuencial, teniendo en cuenta que el evento previo es verdadero. No sólo nos interesan los pensamientos implícitos en el descenso vertical, sino que también los cálculos subjetivos de probabilidades, los que, con frecuencia, sobrepasan las expectativas de veracidad que tenemos en base a la información de referencia de la población general

TÉCNICA:

Descenso Vertical

TÉCNICA:

Adivinando el Pensamiento

El paciente no siempre puede identificar el pensamiento negativo; en ocasiones, la intensidad de la emoción es tan fuerte que le impide reflexionar sobre los pensamientos que acompañan a los sentimientos. Beck (1995) recomienda que el terapeuta le proponga posibles pensamientos para determinar si alguno de ellos coincide con lo que está pensando o sintiendo. Debe tener cuidado de no sugerirle que tiene una creencia “inconsciente” que sólo el terapeuta puede determinar. Tanto el paciente como el terapeuta pueden tratar de conjeturar sobre la naturaleza del pensamiento subyacente.