Evaluación de Supuestos y Reglas

TÉCNICA:

Identificando Supuestos o Reglas Subyacentes

Con frecuencia, el procedimiento de descenso vertical nos guía a los supuestos subyacentes, que pueden consistir en afirmaciones del tipo “si-entonces”, reglas, “debería”, “debo”, “tengo que”, que son rígidas, imperativas y que están relacionadas con la propensión a la depresión, la ansiedad y la ira. Por ejemplo, el descenso vertical puede llevar a las siguientes suposiciones y reglas (o patrones):

“Si estoy solo, debo ser infeliz [o despreciable].”

• O “Si estoy solo, entonces estaré siempre solo.”

• O “Los solteros son perdedores.”

• O “Debo tener una pareja para ser feliz.”

• O “No puedo sentirme feliz estando solo—la felicidad sólo la brindan los demás.”

“Si hago algo mal, entonces debo ser un fracasado.”

• O “Debería hacer todo bien siempre.”

• O “Debería hacerlo mejor que cualquiera.”

• O “Es horrible fallar.”

• O “Si me equivoco, entonces debo hacer una autocrítica.”

La depresión, la ansiedad y la ira están asociadas con una amplia variedad de supuestos y reglas; basta con un solo acontecimiento para que dichas creencias se activen en un mismo individuo. Tomemos el ejemplo de una paciente que le desagrada a su supervisor, a pesar de haber sido siempre una buena empleada. Desde la perspectiva del terapeuta, esta situación es el resultado de un choque de personalidades. Si bien efectivamente la despiden, puede conseguir un empleo productivo en otra parte. No obstante, este acontecimiento desencadena la activación de los siguientes supuestos:

                                “Si me despidieron, significa que fallé.”

                       “Si fallé en este trabajo, entonces soy una fracasada.”

                                                                    O

• “Si me despidieron una vez, nadie va a querer contratarme [antes de su primer entrevista post despido].”

• “Si le desagradaba a mi jefe, entonces también debo estar alejando a todos los demás.” “Si les desagrado a los demás, entonces no debo valer nada.”

• “Si no valgo nada, entonces no puedo ser feliz.”

• “Si no valgo nada, entonces no vale la pena vivir.”

En realidad, un despido suele ir acompañado de una indemnización generosa, brinda la oportunidad de alejarse de un ambiente laboral estresante y la posibilidad de buscar un nuevo trabajo o de capacitarse en algo más. Por supuesto, también puede ocasionar una pérdida de ingresos y de gratificaciones laborales, así como también un aumento del estrés ante la incertidumbre que supone hallar un nuevo empleo. No obstante, tal como se indicara con anterioridad, sus supuestos colocan a esta paciente en mayor riesgo de depresión, por cuanto son absolutos, rígidos y autoincriminatorios. Estas suposiciones son muy poco proactivas o prácticas.

TÉCNICA:

Identificando Reglas Condicionales

Supongamos que el supuesto subyacente del paciente es, “Si le desagrado a alguien, entonces significa que no valgo nada.” A fin de evitar el rechazo o la valoración negativa de los demás, el paciente puede elaborar “reglas condicionales”—pautas y estrategias—que lo protegen del rechazo. Estas podrían incluir normas tales como: “Si le doy a todos lo que quieren, no me van a rechazar,” o “Si sacrifico mis propias necesidades en pos de las de los demás, no me van a repudiar.” Las reglas condicionales sobre el perfeccionismo engloban frases como: “Si trabajo todo el tiempo, obtendré un resultado perfecto” o “Si intentara hacer algo difícil, seguramente fallaría—de modo que debería evitar cualquier desafío.” Estas normas le permiten tolerar los miedos y la incompetencia ya sea por compensación—es decir, tratando de superar sus sentimientos de inferioridad realizando un esfuerzo mayor—o evitación de situaciones que conlleven el riesgo de rechazo o fracaso—esto es, no interactuar con otras personas para no ser rechazado, o evitar asumir desafíos que puedan implicar una derrota o fracaso. Estas ideas fueron originalmente planteadas por Alfred Adler (1964a, 1964b) y luego aplicadas al modelo cognitivo por Guidano y Liotti (1983) y Beck, Davis, y Freeman (2014).

Dos son los problemas que surgen al confiar en estas reglas condicionales. En primer lugar, son imposibles de cumplir, y en segundo lugar, no permiten refutar el supuesto subyacente. Por ejemplo, la regla: “Si pongo al otro en primer lugar, le voy a gustar y entonces me va a querer”, impide que la persona pueda comprobar y refutar el supuesto más profundo o la creencia nuclear: “No valgo nada si no les agrado a los demás” O bien, un paciente alcohólico puede creer: “No puedo sobrevivir a menos que beba”, pero es incapaz de rebatir esa suposición ya que no deja de tomar.

TÉCNICA:

Refutando los “Debería”

Muchas reglas o patrones globales son experimentados como imperativos morales, por ejemplo: “Debería ser siempre perfecto” o “Debería ser siempre exitoso.” Al ser formuladas de este modo, a menudo implican un juicio de valor sobre uno mismo o sobre los demás. Por ejemplo, “Debería ser siempre perfecto” podría implicar lo opuesto—“No valgo la pena” o “Soy inferior”, y “No merezco ser feliz” si no se cumple con la regla o el principio subyacente. La autocrítica, la culpa y la vergüenza constituyen efectos colaterales habituales de estos “debería” moralistas. Ellis (1994) observó que muchas de estas frases con “debería” están compuestas por ideas irracionales, sobregeneralizadas y disfuncionales. Se las puede rebatir de diversas formas, por ejemplo:

• “¿Cuál es el fundamento, la lógica o la evidencia que respaldan que debería hacer X cosa?”

• “¿Cuál es el origen de esta regla?”

• “¿Podría aplicarla a todos los demás?”

• “¿Podría esta regla constituir más una preferencia que un dogma?”

TÉCNICA:

Evaluando los Supuestos Secundarios

En la mayoría de los casos, los pacientes tienen supuestos secundarios que aumentan su riesgo de depresión y ansiedad. Un supuesto maladaptativo primario podría ser: “Si hago algo mal, entonces debo ser un fracasado.” De este modo, en vez de etiquetar una conducta, se etiqueta a la persona. No obstante, la suposición secundaria se focaliza en cómo la persona debería responder a la conclusión del supuesto primario. Algunos ejemplos:

• “Si soy un fracasado, entonces debería realizar una autocrítica.”

• “Si soy un fracasado, entonces no merezco sentir placer o felicidad alguna.”

• “Si soy aburrido, entonces no puedo tener una relación.”

• “Si me equivoco, debería darme por vencido.”

Estos supuestos secundarios generan autocrítica, evitación y autoincriminación generalizadas. Al evaluarlos, podemos decirles a los pacientes que, aunque decidan que son “fracasados”, aún pueden responder a esa creencia con pensamientos y conductas que no sean autoincriminatorias. Por ejemplo, “Aún si pienso que soy un fracasado, todavía puedo hallar el amor y la felicidad.” O “Aún si pienso que soy aburrido, todavía puedo encontrar personas que disfruten de mi compañía.” O “Aún si pienso que soy un fracasado, todavía puedo sentir autocompasión y ser más bondadoso conmigo mismo.”

TÉCNICA:

Examinando el Sistema de Valores

Muchos supuestos atañen a una sola dimensión del individuo—por ejemplo, la necesidad de triunfar en lo laboral para obtener un buen ingreso a cambio. Cuando el paciente se deprime o se angustia a causa de esta única dimensión, otros valores quedan eclipsados. Es importante analizar y entender el sistema de valores del paciente para que éste pueda modificar sus opiniones auto denigrantes, y reemplazarlas por otras. Por ejemplo, al individuo que se focaliza casi exclusivamente en su autovalía, la cual depende de su éxito personal, se le puede sugerir que considere otros valores como el amor, el perdón, la bondad, la curiosidad, el crecimiento personal, la diversión y el ocio, o bien forzarlo a elegir entre dos opciones: “Si tuviera que elegir entre triunfar o amar más, ¿Qué elegiría?” La primer tarea consiste en elaborar una lista de valores, incluyendo los arriba nombrados. Luego, se podrán incorporar otros que el paciente vaya mencionando, tales como salud, amistad y valores religiosos. Finalmente, deberá compararlos y decidir cuales tienen mayor o menor jerarquía. Otra alternativa consiste en solicitarle que identifique aquellas cualidades que le gustaría ver en sus hijos o en su pareja (una variante de la técnica de doble estándar) o en las personas en general. 

TÉCNICA:

Diferenciando Progreso de Perfeccionismo

El perfeccionismo puede ser adaptativo o desadaptativo. Un estándar alto es sano si nos encamina y motiva en la dirección adecuada, sin imponernos una autocrítica severa cuyos efectos nos debiliten. En cambio, el perfeccionismo desadaptativo se caracteriza por expectativas que perpetúan la autoexigencia aún cuando ya se ha logrado la meta buscada, y, su incumplimiento genera autocrítica, y, posiblemente, depresión y/o ansiedad (Egan, Wade, Shafran, & Antony, 2014; Di Schiena, Luminet, Philippot, & Douilliez, 2012; Cox, Enns, & Clara, 2002).

Otro elemento característico del perfeccionismo desadaptativo es el continúo ascenso del estándar: es decir, el “alejamiento del punto de referencia.” No importa cuán bien lo hagamos, nunca alcanza, porque siempre “podemos hacerlo mejor”. El perfeccionista no se siente complacido ni con sus logros ni con sus progresos. El terapeuta debe ayudarlo a analizar si sus estándares de desempeño son cada vez más altos, a entender que su insatisfacción lo lleva a la autocrítica, que menosprecia todo progreso realizado al decir que lo que hace “no es lo bastante bueno” y a determinar si su perfeccionismo lo motiva o, por el contrario, lo frustra. El paciente puede completar el Inventario de Perfeccionismo (Hill y col., 2004), que consta de ocho subescalas: Preocupación por Cometer Errores, Estándares Altos para los Demás, Necesidad de Aprobación, Organización, Presión Paterna, Planificación, Rumiación y Búsqueda de la Excelencia. Al emplear una técnica que apunta al progreso más que a la perfección, puede enfocarse en cómo mejorar algunos aspectos de su rendimiento previo, en vez de luchar por alcanzar un objetivo imposible.

Los progresos pueden ser evaluados de diversas formas. Por ejemplo, una paciente con un puntaje de 36 en su primer Inventario de Depresión de Beck (IDB) se quejó de que la terapia no funcionaba y que todavía se sentía deprimida, aún después de disminuir dicho puntaje a 22 tras 6 semanas de tratamiento. En este caso, le sugerí que, en vez de evaluar el tratamiento en términos de la ausencia absoluta de síntomas depresivos, aceptara los progresos realizados, evidenciados por la reducción en 14 puntos del primer puntaje y que analizáramos qué fue lo permitió esta mejora, a fin de seguir trabajando en esa dirección.

TÉCNICA:

Reaprender después de una Recaída

Una forma de refutar los supuestos perfeccionistas consiste en reestructurar una recaída como una experiencia de aprendizaje. El paciente con suposiciones polarizadas (todo o nada) sobre conceptos como el fracaso y la aceptación (o cualquier otro valor) considera que su recaída es un síntoma de su desesperación. Por ejemplo, una paciente que había logrado reducir su consumo de alcohol a un trago por noche, tuvo una recaída en la que comenzó a beber cinco tragos por noche. Su autocrítica fue muy grande y sintió que ya no tenía esperanzas. Sin embargo, le propuse que consideráramos que esta recurrencia era un experimento educativo— o un “experimento natural”—mediante el cual analizar cómo se sintió al no seguir las pautas de autoayuda (Leahy & Beck, 1988). Lo que ella pudo aprender de su recaída fue que nuestro análisis era correcto: (1) se sintió peor durante la mañana siguiente a la borrachera; (2) intentar complacer a su amigos bebiendo con ellos no fue lo mejor para ella; y (3) en definitiva, no valió la pena tomar más de un trago por noche. Otra forma de visualizar una recaída es replantearla como un tipo de dolor útil: “Amíguese con el dolor, admitiendo que éste constituye, a veces, una parte fundamental del aprendizaje y que está tratando de ayudarla a reconocer lo que no le sirve.”

TÉCNICA:

Cómo Usar la Conceptualización de Casos

La identificación de los supuestos subyacentes y de las reglas condicionales de los pacientes es útil para elaborar la conceptualización de un caso (véase Beck, 1995; Kuyken y col., 2009; Needleman, 1999; Persons & Miranda, 1992; Tompkins, 1996) en la que podamos relacionar la valoración cognitiva actual de sus pensamientos automáticos, creencias nucleares, creencias condicionales y esquemas personales con sus problemas evolutivos y estilos de afrontamiento actuales y previos. Por ejemplo, el individuo con un esquema personal que lo hace sentirse poco querible y susceptible a las críticas y al rechazo de los demás, puede tener los siguientes pensamientos automáticos:

• “Ella piensa que soy un perdedor.”

• “Soy un perdedor.”

• “No aceptará si la invito a salir.”

• “Es horrible ser rechazado.” “Nada funciona.”

• “Voy a terminar solo.”

Y, además, los siguientes supuestos desadaptativos:

• “Jamás debería dejar que alguien sepa lo que realmente piensa.”

• “Si confía en las personas, lo abandonarán.”

• “Si la gente supiera como era en realidad, no les hubiera agradado”

• “Se necesita la aprobación de los demás para ser feliz.”

Sus creencias condicionales podrían incluir:

• “Si soy muy complaciente y cedo, entonces les gustaré a los demás.”

• “Si satisfago las necesidades de todos, entonces nadie me abandonará.”

Este individuo puede intentar confrontar su miedo al rechazo mediante evitación (por ej., no relacionándose, ni sincerándose con los demás, ni invitándolos a salir) o compensación (por ej., sonriendo ante todo lo que dice el otro, o posponiendo o sacrificando sus propias necesidades). La creencia nuclear que tiene sobre sí mismo es que es inútil y poco querible. Sus antecedentes personales pueden revelar que su padre lo criticaba mucho y que su madre amenazaba con abandonar la familia. Además, sus pares se burlaban de él por no ser tan alto como ellos. La conceptualización de este caso podría diagramarse según el modelo expuesto en el Formulario.

TÉCNICA:

Examinando las Consecuencias del Perfeccionismo

En general, muchos perfeccionistas suponen que las reglas rígidas que adoptaron para sus vidas tendrán consecuencias duraderas y positivas. La técnica del descenso vertical antes mencionada permite analizar las repercusiones que genera el incumplimiento de una meta—por ejemplo, “Si no soy perfecto, entonces soy un fracasado. Si soy un fracasado, entonces no vale la pena vivir.” Sin embargo, también podemos examinar las implicaciones de alcanzar este objetivo de perfección—o de cualquier meta (por ejemplo, conseguir la aprobación de los demás).

TÉCNICA:

Propiciando la Curiosidad, Una Experiencia Positiva de Desafío y Crecimiento para Reemplazar los Ideales de Perfección

Muchos supuestos son sumamente demandantes e intransigentes. La persona cree que debe gustarles a todos los demás y ser aceptada por ellos, o bien que debe sobresalir en cada tarea que emprenda. En consecuencia, cuando los eventos no resultan perfectos, pierde las esperanzas y asume una postura muy autocrítica. Dweck y col. (Dweck, Davidson, Nelson, & Enna, 1978; Dweck, 2000, 2006) hallaron que las personas pueden proseguir con sus vidas de manera más eficaz cuando se los confronta con determinados desafíos, siempre y cuando los consideren experiencias educativas que despiertan su curiosidad e interés, y no meras evaluaciones. De hecho, Dweck señala que la teoría de la mente y las capacidades difieren entre los distintos individuos, y que algunos de ellos creen las capacidades son fijas, en tanto que otros piensan que pueden modificarse. Esto refleja la diferencia que existe entre las personas que se dan por vencido cuando se sienten frustradas (mentalidad fija) y aquellas que insisten y perseveran (mentalidad de crecimiento). El perfeccionismo socava la perseverancia, dado que la persona puede sentirse desalentada ante el primer “fracaso” o la primer “frustración”, y creer que jamás podrá cambiar su conducta.

TÉCNICA:

Creando Nuevas Reglas, Normas y Supuestos Adaptativos

A menudo, dudamos en abandonar nuestras creencias a menos que podamos elaborar mejores alternativas. Después de haber refutado y rechazado sus normas, valores o supuestos desadaptativos, el terapeuta puede ayudar al paciente a crear otros nuevos, más flexibles y realistas. Con frecuencia, estas afirmaciones son expresadas como preferencias más que como reglas rígidas e inmediatas. Por ejemplo, el paciente podría reemplazar la siguiente frase: “Debería hacerlo todo perfecto” por otra más adaptativa tal como “Es positivo tener altas expectativas, pero también es bueno poder aceptarme sin importar la calidad de mi desempeño” O, quizás, “Me gustaría sobresalir, pero no siempre es posible, así que puedo darme por satisfecho con lo que sí puedo lograr.” En general, las normas desadaptativas incluyen conclusiones absolutas (todo o nada) —por ejemplo, “Debo triunfar siempre”—seguidas por autocrítica u opiniones de los demás (Las palabras siempre y nunca son señales inequívocas de este tipo de manifestaciones). Las nuevas reglas, normas, valores y supuestos pueden ser flexibles, diferenciados, orientados a la acción, y hacer hincapié en el crecimiento y la aceptación más que en la crítica, el rechazo o la renuncia; por ejemplo, “Cuando me encuentro con un obstáculo, puedo asumir un comportamiento productivo que me permita superarlo.” Estas nuevas creencias pueden ser analizadas en términos de sus costos y beneficios, de la evidencia que respalda su utilidad y de su relevancia para otras personas (por ej., “¿Cómo se sentiría si usara esta misma regla (en contraposición a algún antiguo supuesto rígido) para los demás?”

TÉCNICA:

Declaración de Derechos

Se puede instar a los pacientes a leer la Declaración de la Independencia de los Estados Unidos de América, focalizándose específicamente en el artículo referente al derecho a la vida, a la libertad y a la búsqueda de la felicidad. Se pueden evaluar los supuestos nuevos, y también los viejos, teniendo en cuenta estos derechos básicos. La idea es que nuestros derechos provienen de suponer que una regla positiva es aquella que promueve la dignidad humana, la cual se define como el derecho que tiene todo ser humano a ser respetado, compasivo y a interesarse en otros seres humanos, asumiendo además la responsabilidad de cuidar de aquellos menos privilegiados. La dignidad humana puede definirse en términos del respeto y la compasión que mostramos a quienes amamos. 

El terapeuta podría explicar lo siguiente: “Haga una lista de sus derechos como persona e indique cómo puede ejercerlos. Se pueden inferir nuevas reglas y supuestos más adaptativos a partir de un sentido humanitario más generalizado de los derechos personales, incluyendo: el derecho a ser libre de sufrir depresión, ansiedad e ira; el derecho de aceptarse como es; el derecho a madurar, a sentir curiosidad y a enfrentar los desafíos; el derecho a aprender de sus errores, y el derecho a aceptar que le va a desagradar a algunas personas.”